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不容忽視！！電氣設備誤操作事故（案例+秘笈）

一、操作丟項解鎖，帶地刀合刀閘案例
【簡述】
2004年04月06日，某發電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發異常，干擾了正常操作，加上操作人、監護人未嚴格執行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。
【事故經過】
04月06日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定。06日09時00分，開完全廠生產調度會后，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調度會上廠有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。
06日09時05分，運行一值網控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監護人）執行值長令（省調度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關后，發現母聯4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理。10時30分，檢修交待母聯開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查。10時38分，進行母聯4000開關拉合閘試驗，在分閘后發現母聯4000開關B相仍泄壓。10時41分，再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關B相泄壓處理情況。12時37分，檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報。并請示調度同意后。12時52分，經省調同意，第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯4000開關B相仍然泄壓，繼續聯系檢修處理。12時58分，省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報。13時30分，檢修將母聯開關B相泄壓處理好，第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常。13時32分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，于是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作。14時05分，合上母聯4000開關向南母線充電良好。14時11分，操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發變組4011開關、1號高備變4019開關跳閘。運行的1號機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。
事故發生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘。14時39分，聯系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功。14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電。14時50分，春二甲線送電。14時57分，二東乙線送電。15時09分，旁路帶春二乙線恢復送電。15時46分，1號機組并網運行，系統恢復事故前運行方式。
【原因分析】
1. 監護人、操作人違反《電業安全工作規程》（電氣部分）第22條：“每操作完一項，應檢查無誤后做一個“√”記號…”。和第24條：“操作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置”的規定，是造成此次事故的直接原因。
2. 違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》規定：“到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監護人監護下進行操作，執行完畢該項打‘√’”，而操作“漏項”，是造成此次事故的直接原因。
3. 大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作，是造成此次事故的間接原因。
4.220kV系統操作未在網控操作站進行遠方操作，而在就地進行手動合閘，是造成此次事故的間接原因。
5. 危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視，是造成此次事故的間接原因。
【防范措施】
1. 操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的“四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄”、“六清：接受命令清、布置任務清、操作聯系清、發生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清”、“六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄”規定。
2. 加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；
3. 取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態完好。
4. 加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩定可靠。特別是對SW2～220W開關CY3型液壓系統泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統泄壓的事件發生。CY3（系列）型液壓操作系統是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩定性。
5. 嚴格執行“兩票三制”，尤其是操作票和監護制度，加強對執行和落實情況的檢查監督力度，從嚴考核。
2、6.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。

防止電氣設備誤操作事故的秘笈

在電氣系統中，電氣運行人員的一項重要職責就是在改變系統運行方式或事故處理中進行倒閘操作。但在履行職責中，有時由于因運行人員疏忽大意，因為自身責任造成錯誤操作致使發生或擴大事故，錯誤地改變了電氣設備正常的運轉方式和運行狀態，引起一系列嚴重的生產事故，不但使供電中斷、設備損壞、甚至危及人身安全。至今這種完全可以避免的誤操作事故在電力事故中仍占較大比例，因此，防止電氣設備誤操作事故的發生，是我們每個電力職工應該重視和深入探討的問題，消滅這種事故是搞好電力安全生產的重要一環，也是每個電氣運行人員的重任。為了避免此類事故再次發生，要從電力系統軟硬件配置、操作人員綜合素質、電力企業管理等多方面去探討，以求達到電力企業低事故率甚至無事故的良好狀態。
一

電氣誤操作原因
1、工作人員安全意識淡薄
第一，個別工作人員對待工作的態度不夠認真端正，在工作中缺乏責任心，將電力系統中非常有效的“兩票三制”不當一回事，不去嚴格的執行，沒有認識到電力系統安全操作的重要性，忽視操作監護制度，甚至在工作中不遵守安全規則。
第二，監護人員沒有行使好自己的職責，沒有將思想集中到當前的工作任務中，對工作人員的監察力度不夠，這就使其不能夠有效的監護操作人員的行為，一些操作中存在的問題及安全隱患不能夠及時的被發現，進而導致誤操作事故的發生。
第三，由于監護人員的工作水平不高，不熟悉現場操作流程，起不到監護人員的作用。往往由于監護人自身沒能正確分析出工作中存在的安全隱患，無法對操作人員的實際操作做出正確判斷，致使監護作用流于形式，失去應有的意義，增加了工作中的危險系數。
第四，習慣性違章無處不在，這都是經過長期生活和工作養成的壞習慣，短時間內不容易改變。根據近幾年電力系統典型事故統計分析，電力系統80%以上的人身傷亡事故是由習慣性違章造成的。可見安全意識淡薄，無意識的習慣性違章危害極大，既危害企業，也危害職工個人和家庭。
2、操作人員技術水平較低
第一，由于電網的發展，電力企業中會出現電氣設備操作人員暫時性匱乏的局面，這就不可避免地要從其他行業轉化一部分人員進入電力行業，但是整體上看來這部分人的電氣理論基礎、專業素質和技術水平都是不容樂觀的。所以，外行業轉化進來的非專業人士，必須要經過嚴格的技術培訓和篩選，否則將成為實際工作中的一大弱項，帶來潛在的安全隱患。
第二，電力企業對于操作人員的招收、內部崗位的轉化也會造就一部分人員盲目走上工作崗位，缺乏知識和經驗的融合與積累，是電氣專業發生誤操作的另一大誘因。尤其越來越多的電力企業實施全能值班員模式，在此種模式開展的過程中，如果是由汽機或鍋爐專業轉化而來從事電氣工作的值班員，短期內還是存在一定的安全風險，也可能由于無知無畏而造成誤操作事故。
3、規章制度實施流于形式
第一，要健全各種規章制度，如操作監護制度、巡回檢查制度、交接班制度等，否則會使運行人員在工作中無章可循、無法可依，或是產生錯誤的指導，從而導致誤操作事故的發生。但在實際工作中，多會出現工作人員不嚴格執行操作票制度及操作監護制度，根據系統實際運行方式填寫操作票，監護人及值班負責人不認真審核操作票，致使不合格操作票甚至錯誤操作票得以許可，重大操作不組織人員討論制定必要方案。
第二，安全措施是保證電氣操作不出問題的必要保證。如果安全技術措施不完善或有錯誤，就會給誤操作事故留下隱患。如：停電范圍不明確，容易將工作范圍擴大到帶電設備上；安全圍欄或遮欄有漏洞，不能防止誤入帶電間隔；接地線位置掛接不正確或數量不夠，起不到防止突然來電和防止剩余電荷與感應電壓對工作人員的傷害等。
第三，即使各種規章制度很完善，各種管理制度很健全，安全措施也很完備，但是電氣運行值班員在實際工作中，不去嚴格執行，不認真地加以落實，不按規程辦事，不規范進行操作，遇到異常情況不去認真加以分析思考，為圖省事強行解鎖，操作時不按操作票順序操作而自行跳項操作，監護人不認真監護導致操作人走錯間隔，就必然導致誤操作的發生。

二

避免電氣誤操作事故應采取的防范措施
1、提高運行人員對誤操作事故的認識和業務水平
電力企業要提高操作人員對誤操作事故的認識，將責任落實好，長期的、不懈努力的抓實、抓好防誤操作事故的工作。違章是發生誤操作事故的主要原因，要全面的分析違章的深層次管理原因、設備因素、制度因素和思想意識，然后找到解決這些問題的對策。結合工作實際，制定和完善反違章實施的細則，要充分的描述違章的表現形式，界定好違章的范圍，使運行人員能夠清楚的了解哪些是違章操作，這樣就可以使運行人員在日常操作中克服那些自身存在的違章行為，為自身乃至整個企業創造安全的工作環境。同時要清醒的認識到防止誤操作事故的發生具有長期性和艱巨性的特點，將制度、設備和管理作為前提，將努力營造良好的企業安全文化氛圍作為基礎，進而將防止誤操作事故的工作做到最好。
2、堅持對大型、復雜的操作進行把關
對于每次復雜的操作，一定要開展操作準備會，針對倒閘操作易發生誤操作環節做好預防措施，做到危險點清楚并制定完善的預控措施。班組長要深入了解本班組人員的思想動態，如發現班組人員思想有異常，可靈活地調整當值操作人員，確保操作順利。
盡量避免在下列情況下進行大型、復雜的操作：值班人員在交接班時；電網發生事故時；電網運行方式發生不正常時；遇雷雨、大風等惡劣氣候時。假如：當操作人員在操作過程無法按時進行交接班時，必須操作告一段落后再進行交接班，但雙方必須認真做好交接工作。交班方應向接班方交代清楚運行接線以及操作任務狀態、未操作內容；接班方應根據交班方提供的設備操作狀況，詳細檢查設備的狀態，并核對設備的名稱編號后，對未完成的操作內容進行繼續操作。
3、不斷完善誤操作事故的管理方法
第一，嚴格實施標準化操作，加大監控力度和考評力度，細化過程中每一項工作，監督到位，實現倒閘操作的超前預控和“可控”、“在控”，提高變電運行職工隊伍的崗位技能、技術素質和思想覺悟，不斷提高管理水平，促進企業的發展。
第二，進一步挖掘人為因素，采取更科學、更有效的管理和技術手段，以人為本，提升職工綜合素質，控制人的不安全行為，建立起行之有效的獎懲機制，努力改善現場操作環境，最大限度的控制不安全因素，提高操作質量。
第三，在執行過程標準化的基礎上，對指標體系進行深入的分析和研究，考慮到指標與各項工作的縱橫向聯系和因素，總結出更加科學合理和切合實際的執行標準，用以對比、判斷和分析，采取有針對性和可操作性的措施，鞏固和提升各項指標。
第四，進一步研究操作流程中關鍵環節的控制方法和措施，正確合理的優化整個操作流程，提高工作效率和操作速度。

三

結語
防止電氣誤操作事故，必須從組織措施和技術措施兩方面嚴格把關。在保證安全的組織措施中，工作票制度、操作票制度、工作許可制度、工作監護制度又是最關鍵最核心的內容，必須從嚴要求。我們深信，只要扎扎實實地按規定要求開展工作，用實際行動落實具體安全防范措施，電氣誤操作事故是完全可以預防和控制的。
總之，電氣運行誤操作的原因不是彼此孤立的，而是有聯系的，甚至是相互影響的。只要我們在日常的運行工作中注意加強各方面的管理，就有可能將誤操作事故降低到最小限度，也可將事故的損失縮小。消滅了誤操作事故是搞好安全生產的重要環節之一，也是電力企業的重要責任。
流星飛月：
防止誤操作應首先從＂物防＂和＂人防＂抓起。所謂物防就是用一些防誤設備，如：防誤鑰匙、防誤鎖、程序鎖、驗電器、帶電報警器等等，來達到防誤操作的目的。人防，就是培養員工強烈的安全意識和工作責任心，只有這樣才能減少誤操作的發生。而現在有些職能部門，工作前不到現場，工作進行中也不去監督，而是工作完后，檢查工作票、操作票這樣不規范，那樣不合格，完全是做形式、走過場。